Sobre salud mental y estigma (V): el autoestigma

Glenn BrownImagen: Glenn Brown

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Para cerrar este pequeño acercamiento a la cuestión del estigma en el constructo de la salud mental, se hace necesario abordar el tema del autoestigma, es decir, la exclusión endógena de la propia persona diagnosticada. Por supuesto, habrá que entender que el proceso es extraordinariamente complejo: causalidades exteriores se unen a los propios procesos de diferenciación comunes a cualquier individuo, mientras la sintomatología apunta, precisamente, a desbordar el acercamiento hacia el Otro. Veamos algunas reflexiones en referencia a este tema.

1. Desde un primer momento, hay que tener en cuenta los costes personales del proceso de identificación como enfermo mental, de la asunción de este rol. Y digo bien rol, ya que no podemos separar la clasificación dentro de un diagnóstico con la clasificación en una categoría de lugar social. Recordemos que esta es una de las premisas de funcionamiento del estigma que colocan a la persona en una inevitable mezcla de malestar “sociorgánico”. Por tanto nos encontramos en un proceso, como se comentaba, de identificación pero, ¿con respecto a qué idea de enfermedad? ¿La de la persona? ¿La de la familia? ¿La del sistema sanitario? ¿La de la orientación del psiquiatra (cuidado, puristas del DSM, el manual orienta, pero el acompañamiento lo hace el sujeto ético del psiquiatra, no su manual) donde uno tiene la mala o buena suerte de caer? Resumiendo, la identificación de la situación de diagnóstico pasa por entender qué expectativas hay que cumplir sobre la significación de ese rol. Esto es, ¿quién define mi enfermedad?

2. Vemos entonces que este proceso del que surgirá una configuración u otra de estigma, funciona a la manera de una metafórica carcoma: es capaz de minar las estructuras más sólidas, pero también es susceptible de ser minimizada por medio del apoyo suficiente. Por supuesto, como es de esperar, ese apoyo por parte del sistema sanitario no es sin esfuerzo, por tanto, no entrará dentro de los protocolos de eficacia que controlan los procesos de entrada y salida del propio sistema. La consecuencia práctica es un abanico de incertidumbres en la persona diagnosticada y una cuestión de responsabilidad individual del grupo de profesionales sanitarios que introducen a esta persona en el mundo psiquiátrico. Así que, siendo sinceros, si vamos a hablar de responsabilidad individual por parte de un sistema que intenta llamarse a sí mismo “eficaz”, ya vamos mal.

3. Para centrar un poco más la cuestión, se podría decir que el autoestigma evoluciona en varias etapas. Resumiendo, se podrían denominar -al menos- cuatro.

  • Etapa inicial o etapa de extrañamiento: la exclusión comienza alimentada, en la mayoría de ocasiones, por una fase que se experimenta extremadamente difícil, ya que se intuye que algo sucede, los demás lo perciben, la familia… los hechos se despliegan con extrañamiento en los eventos sociales como el colegio o la educación secundaria. De esta manera, la persona pre-diagnosticada se va aislando a significaciones de sí misma que redundan en incapacidades con respecto a la norma establecida de aquello que le rodea. La reacción lógica es el aislamiento.
  • Etapa inmediatamente previa al diagnóstico o etapa de descubrimiento: el diagnóstico actúa mediante una ambivalencia radical, por una parte tranquiliza porque encuentra un nombre a lo que sucede, una clasificación dentro de lo posible; por otra parte multiplica el autoestigma hasta alcanzar proporciones insoportables: llena de posibilidades la previsión de lo desconocido, alimentado por el conocimiento incompleto del ambiente que rodea la notificación de diagnóstico.
  • Etapa de identificación o conciencia de enfermedad: de nuevo hay que considerar varios frentes abiertos. Por un lado, desde el sistema se pide una “conciencia de enfermedad” protocolizada, principalmente, a través de la toma voluntaria de la pauta farmacológica y su correlato arcaico: la confesión del síntoma y la promesa de recuperación. Es evidente que es un instante importante para el éxito que se desea, lo que pasa es que no tenemos muy claro quién desea qué y, sobre todo, hay que recordar que la sintomatología depende y mucho del discurso social, personal y médico, de la narración que de sí mismo puede hacer y hace la persona. Para colmo, en este acto de “concienciar al otro”, no se suelen considerar las consecuencias del efecto-palanca que puede sobrevenir al intentar -por la fuerza- que alguien acepte un significado -para colmo volátil y nada sólido- impuesto por un Otro. Otro que, como se comentaba antes, define sus parámetros en ítems como el de la eficacia y baremos económicos y morales, con el error como sombra y la sombra como error.
  • Etapa de asentamiento del rol de enfermo y posteriores: correspondería a la etapa más larga del proceso. Es el autoestigma que permanece al aceptar la diferencia desde una perspectiva que no parece tener fin. Aparece el concepto de cronicidad, como una losa simbólica que atraparía todo lo posible, castrando una esperanza que está impuesta desde fuera en términos como rehabilitación o estabilidad, cuando debería estar sugerida hacia la adquisición, de un lugar, de una posibilidad.

4. Así, el autoestigma promueve el gueto, que si bien en un principio es la mejor manera de aunar fuerzas, en una segunda etapa se convierte en un reducto de aislamiento que replica los patrones sintomatológicos y de funcionamiento de la propia enfermedad. Más aún, la persona no desea estar junto a los que se autodenominan “normales”. El círculo se cierra y se retroalimenta.

5. Por otra parte, tampoco podemos olvidar que, si hay algo que caracteriza a la enfermedad mental en general, es la dificultad de relación con el Otro (al menos de ese Otro tal y como está establecido en este aquí y ahora y en cada aquí y ahora de su momento histórico) y la dificultad de integración de lo propio en ese conjunto social y personal. Se atenderá a una lucha titánica entre los síntomas y los resultados de poner a prueba las diferentes estrategias de disminución de los mismos, jugándose en ello las relaciones externas e internas. Como ya se comentó en los anteriores capítulos, eso permite entender gran parte del estigma, o al menos de aquello que de desconocido y atemorizador tiene. Lo que nunca debería justificar es el empleo del estigma como instrumento de poder. Aunque ya se sabe que este discurso entra dentro de los “no debería” tan impensables como necesarios.

Por tanto, la alternativa propia al propio autoestigma se presenta, una vez más desde el conocimiento y el re-conocimiento. Es decir, la única manera de no autoexcluirse es incluirse, por pura lógica. Sin embargo, esta inclusión no es fácil. Quizá merece la pena empezar por reconocer cuánto de normal tienen los síntomas en cuanto se los reconoce como estrategias de resolución. Ese reconocimiento no conseguirá en modo alguno que la sintomatología no sea dañina, por supuesto, pero minimiza la influencia tenebrosa, culpable o atemorizante que se desprende de todo síntoma y, por ende, el propio síntoma reproduce y aprovecha en su beneficio.

Además, merece la pena confiar en la posibilidad de un corpus humano (mientras se trabaja en modificar un corpus teórico) sanitario que acompañe a este proceso de encuentro con la ruptura que supone la manifestación de la enfermedad. Sin embargo, una vez más, cabe insistir en que no será posible sin un compromiso individual del profesional que supere los patrones de eficacia o deje de entenderlos como significante positivista, práctico y económico. Así, la familia y la persona diagnosticada podrían verse más acompañadas en la comprensión de las circunstancias y menos transportadas por el síntoma hacia el lugar de la exclusión.

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